“數(shù)據(jù)跑路”賦能改革 如何釋放醫(yī)保新質(zhì)生產(chǎn)力？

　　12月3日，醫(yī)保“一人一檔”“雙平臺一通道”應用推廣會在浙江杭州舉行。會議上，浙江省醫(yī)保局、四川省醫(yī)保局、湖北省醫(yī)保局介紹相關(guān)場景應用情況，浙江省衢州市醫(yī)保局、金華市醫(yī)保局現(xiàn)場演示相關(guān)服務平臺。

 

　　“一人一檔”以醫(yī)保信息數(shù)據(jù)為基礎，歸集共享跨部門數(shù)據(jù)，建成“1+1+1+N”體系（1個數(shù)據(jù)庫、1批檔案、1個決策支持中心、N個應用），鑄就面向多元主體的醫(yī)保守護網(wǎng)，全面賦能醫(yī)保改革、管理和服務。

 

　　今年6月，浙江省在國內(nèi)率先實現(xiàn)“一人一檔”全省域上線，依托浙江省醫(yī)療保障信息平臺，覆蓋11個市、90個縣（市、區(qū)）、1501個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、116801個基層代辦點及18720名基層網(wǎng)格員，構(gòu)建覆蓋“市縣鄉(xiāng)村”四級聯(lián)動的全民參保網(wǎng)絡。

 

　　通過“一人一檔”系統(tǒng)，浙江省累計比對2023年未參保人群238.8萬人，入戶調(diào)查204萬人，參保率達到了99.32%。通過多維度數(shù)字畫像，“一人一檔”為參保群眾和單位提供精準的健康服務，全面賦能醫(yī)保改革、管理和服務。目前，“一人一檔”已升級迭代至3.0版本。

 

　　“雙平臺一通道”則是基于國家醫(yī)保局提出的“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設思路，浙江智慧醫(yī)保平臺與上海保險交易所搭建的商?？焖倮碣r平臺合作，其構(gòu)建與商業(yè)保險公司業(yè)務系統(tǒng)（以下簡稱商保系統(tǒng)）連接通道，是集數(shù)據(jù)傳輸、信息存儲、自動結(jié)算和業(yè)務管理為一體的商保綜合服務平臺，旨在推動醫(yī)療費用“3+N”報銷結(jié)算“一件事”集成改革，以“數(shù)據(jù)跑路”代替“百姓跑腿”。

 

　　今年10月，“雙平臺一通道”應用在浙江全省上線，已為商保公司提供數(shù)據(jù)測算7次，數(shù)據(jù)量100億條。

 

　　通過數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和實時共享，“雙平臺一通道”實現(xiàn)了基本醫(yī)保、“浙里惠民保”、部分商業(yè)保險等多頭報銷向一站式結(jié)算的轉(zhuǎn)變，有效簡化了報銷流程，降低了商保公司理賠成本，提升了參保群眾的就醫(yī)體驗和滿意度，促進商業(yè)保險快速發(fā)展，助力構(gòu)建多層次、多支柱醫(yī)療保障體系。到明年3月，“雙平臺一通道”將在浙江全省推廣。

 

　　國家醫(yī)保局黨組成員、副局長黃華波在現(xiàn)場指出，建設“一人一檔”是醫(yī)保系統(tǒng)更好履職的需要，是醫(yī)保精細化管理服務的需要，是醫(yī)保適應人工智能發(fā)展新趨勢、更好助力“健康中國”建設的需要。

 

　　“雙平臺一通道”模式則實現(xiàn)了基本醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險數(shù)據(jù)的相互補充，依托金融基礎設施搭建商保綜合服務平臺，與醫(yī)保平臺建立一個規(guī)范標準的對接通道，按照最小必須原則進行數(shù)據(jù)交互。黃華波表示，各地要牢牢抓住數(shù)據(jù)質(zhì)量這個關(guān)鍵，實現(xiàn)國家、省級、市級三級聯(lián)動，打造“雙平臺一通道”模式樣板，探索全國可推廣可復制路徑。