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江西省中藥飲片等醫(yī)保支付管理目錄（2025年）摘要：
各設區(qū)市醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障局，各有關單位：
為支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，保障參保人員健康，我們制定了《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療機構制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒支付管理目錄（2025年）》（以下簡稱“《目錄》”）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請抓好貫徹落實，并就有關事項通知如下。
一、醫(yī)保準入
（一）《目錄》內中藥飲片根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號）《國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號）《江西省人民政府辦公廳轉發(fā)省醫(yī)保局關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號）和《江西省醫(yī)療保障局關于做好中藥飲片醫(yī)保支付管理工作的通知》（贛醫(yī)保字〔2022〕37號）要求進行醫(yī)保準入。
?。ǘ赌夸洝穬柔t(yī)療機構制劑根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號）《國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號）《江西省人民政府辦公廳轉發(fā)省醫(yī)保局關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號）和《江西省醫(yī)療保障局關于將醫(yī)療機構中藥制劑納入我省醫(yī)保支付范圍的工作方案》（贛醫(yī)保字〔2022〕31號）要求進行醫(yī)保準入。
?。ㄈ赌夸洝穬戎兴幣浞筋w粒根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號）《國家藥監(jiān)局國家中醫(yī)藥局國家衛(wèi)生健康委國家醫(yī)保局關于結束中藥配方顆粒試點工作的公告》（2021年第22號）《國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號）和《江西省人民政府辦公廳轉發(fā)省醫(yī)保局關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號）要求進行醫(yī)保準入。
二、管理方式
?。ㄒ唬赌夸洝肥俏沂』踞t(yī)療保險和生育保險基金支付醫(yī)療機構制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒費用的標準。臨床醫(yī)師根據(jù)病情開具處方、參保人員購買與使用醫(yī)療機構制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒不受《目錄》的限制。我省工傷保險基金支付醫(yī)療機構制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒范圍參照執(zhí)行。
?。ǘ赌夸洝穬柔t(yī)療機構制劑、中藥飲片編碼遵照《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)醫(yī)保藥品中藥飲片和醫(yī)療機構制劑統(tǒng)一編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕42號）要求執(zhí)行。
?。ㄈ赌夸洝穬戎兴幣浞筋w粒編碼遵照《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)醫(yī)保中藥配方顆粒統(tǒng)一編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保辦函〔2022〕40號）要求執(zhí)行，采用“中藥配方顆粒名稱碼”（編碼的第4部分，下簡稱“顆粒通用名碼”）確定支付政策。以白芷（杭白芷）中藥配方顆粒為例，醫(yī)保代碼為T0001300300010300063，其中第4部分“30030”為白芷（杭白芷）“顆粒通用名碼”?！赌夸洝穬戎兴幣浞筋w粒，按“顆粒通用名碼”管理，不區(qū)分生產企業(yè)，均可按規(guī)定支付。
三、支付類別和結算標準
（一）《目錄》共準入268個醫(yī)療機構制劑，均按乙類支付，執(zhí)行全省統(tǒng)一10%的個人先行自付比例。
?。ǘ赌夸洝饭矞嗜?18個中藥飲片（不包含國家醫(yī)保藥品目錄中藥飲片部分），均按乙類支付，執(zhí)行全省統(tǒng)一10%的個人先行自付比例。
（三）《目錄》共包含515個有“顆粒通用名碼”的中藥配方顆粒，其中499個“通用名”中藥配方顆粒按乙類支付，執(zhí)行全省統(tǒng)一28%的個人先行自付比例（即個人負擔20%后再按乙類10%的先行自付比例），其他16個“通用名”中藥配方顆粒自費。同時，省級醫(yī)療保障部門按規(guī)定研究制定《目錄》內中藥配方顆粒全省統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準，其中屬于集中帶量采購中選品種的，以中選價格作為醫(yī)保支付標準?！赌夸洝穬戎兴幣浞筋w粒實際市場價格超出支付標準的，超出部分由參保人員承擔；實際市場價格低于支付標準的，按照實際價格和醫(yī)保規(guī)定報銷。《目錄》內非集采的中藥配方顆粒，醫(yī)保支付標準另行研究制定。
?。ㄋ模┕ｋU基金支付《目錄》內醫(yī)療機構制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒時，不區(qū)分甲、乙類。
四、限定支付范圍
?。ㄒ唬赌夸洝穬柔t(yī)療機構制劑限定支付范圍為：
1.按照國家法律規(guī)定和我省行業(yè)主管部門要求生產、使用和管理的醫(yī)療機構制劑，且《醫(yī)療機構制劑許可證》和《醫(yī)療機構制劑注冊批件》在有效期范圍內。
2.取得國家醫(yī)保醫(yī)療機構制劑代碼。
3.按照國家和我省有關要求完成價格備案，可按規(guī)定收費。
4.限本定點醫(yī)療機構內、憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的處方使用時，并與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》所載明的診療范圍一致?？缭赫{劑使用的醫(yī)療機構制劑納入我省醫(yī)保支付范圍應另行申請。
?。ǘ赌夸洝穬戎兴庯嬈薅ㄖЦ斗秶鸀椋?/strong>
1.按照國家或省級標準炮制。
2.取得國家醫(yī)保中藥飲片代碼。
3.醫(yī)保支付的中藥飲片處方原則上每張控制在20味以內，并嚴格掌握貴細藥材的使用指征；對惡性腫瘤等特殊病種的治療處方可適當放寬至25味。
4.標注“□”的指單獨使用時統(tǒng)籌基金不予支付，且全部由這些飲片組成的處方統(tǒng)籌基金也不予支付。
?。ㄈ赌夸洝穬戎兴幣浞筋w粒限定支付范圍為：
1.取得國家或省級行業(yè)主管部門的備案許可。
2.取得國家醫(yī)保中藥配方顆粒代碼。
3.限在本省二級及以上定點醫(yī)療機構使用。在本省一級及以下定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和外省醫(yī)保定點醫(yī)藥機構使用，醫(yī)保基金不予支付。
4.參照執(zhí)行國家和我省醫(yī)保中藥飲片目錄內同名中藥飲片的限定支付范圍。
五、工作要求
（一）省醫(yī)療保險基金管理中心要指導各設區(qū)市醫(yī)保經辦機構加強協(xié)議管理，及時將醫(yī)療機構合理配備使用《目錄》內藥品的有關要求納入?yún)f(xié)議，加強《目錄》內藥品費用審核、結算，積極推動《目錄》落地執(zhí)行；省醫(yī)藥價格和招標采購中心要指導相關藥品企業(yè)做好《目錄》內中藥飲片、中藥配方顆粒的掛網(wǎng)工作，并督促保障供應，要指導全省定點醫(yī)療機構按規(guī)定在我省醫(yī)藥采購服務平臺藥品和醫(yī)用耗材招標采購管理子系統(tǒng)上進行采購；省醫(yī)療保障監(jiān)測中心要按規(guī)定及時將《目錄》內醫(yī)療機構制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒納入全省醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)庫統(tǒng)一管理，及時做好數(shù)據(jù)更新維護工作，強化監(jiān)測管理。
（二）各級醫(yī)療保障部門、人力資源和社會保障部門應嚴格執(zhí)行《目錄》，不得自行制定《目錄》或用變通的方法增加《目錄》內藥品，也不得自行調整《目錄》內藥品的支付類別、個人先行自付比例、支付標準等；要加強對《目錄》內藥品使用情況的監(jiān)測和管理，引導定點醫(yī)療機構合理確定價格；指導定點醫(yī)療機構要根據(jù)臨床需要，合理、規(guī)范使用《目錄》內藥品；要加強政策宣傳、解讀，合理引導群眾預期，營造良好輿論氛圍，確保相關政策解釋到位、宣傳到位，使醫(yī)療機構和參?；颊呒皶r了解政策、享受政策。
（三）全省定點醫(yī)療機構應加強內部管理和費用審核，堅持合理用藥、合理治療，根據(jù)國家和省級要求動態(tài)更新本機構所使用《目錄》內藥品編碼；及時向醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳參保人員所用完整、有效的國家醫(yī)保代碼，我省醫(yī)保信息系統(tǒng)在校驗編碼完整、有效的基礎上，采用《目錄》內規(guī)定的醫(yī)保支付政策與參保人員和定點醫(yī)療機構直接結算。原則上國家醫(yī)療保障部門發(fā)布停用的《目錄》內藥品代碼，自發(fā)布停用之日起三個月后在我省醫(yī)保結算失效。
?。ㄋ模┙⒑鸵?guī)范《目錄》動態(tài)調整機制?！赌夸洝犯鶕?jù)醫(yī)療科學技術發(fā)展和我省醫(yī)療保險基金運行情況，按照參保群眾需求，結合臨床實際應用需求等因素，省醫(yī)療保障局會同省人力資源和社會保障廳，按規(guī)定進行動態(tài)調整更新及年度維護。如遇國家有關政策調整，及時按相關要求進行動態(tài)調整。
《目錄》內醫(yī)療機構制劑、中藥飲片自2025年2月1日起執(zhí)行，《目錄》內中藥配方顆粒自2025年2月28日起執(zhí)行，我省既往與本文不一致的醫(yī)保醫(yī)療機構制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒支付政策同時廢止。各地在執(zhí)行過程中，如遇重大問題及時向省醫(yī)療保障局、省人力資源和社會保障廳報告。
江西省醫(yī)療保障局 江西省人力資源和社會保障廳
2025年1月26日
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