浙江省高效辦成就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”工作方案

　　各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、數(shù)據(jù)局：

 

　　為進(jìn)一步優(yōu)化政務(wù)服務(wù)，提升行政效能，現(xiàn)將《浙江省高效辦成就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 

　　浙江省醫(yī)療保障局       浙江省數(shù)據(jù)局

 

　　2025年2月28日

 

 

 

　　為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《“高效辦成一件事”2024年度新一批重點(diǎn)事項(xiàng)清單》（國(guó)辦函〔2024〕53號(hào)）文件精神，推進(jìn)就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”便捷辦理，進(jìn)一步優(yōu)化就醫(yī)相關(guān)類的醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)，結(jié)合我省實(shí)際，制定本方案。

 

 

　　以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，踐行以人民為中心的發(fā)展思想，以群眾辦事更高效、更便利為導(dǎo)向，立足群眾實(shí)際需要，將就醫(yī)報(bào)銷類相關(guān)的醫(yī)保事項(xiàng)優(yōu)化整合，強(qiáng)化事項(xiàng)集成聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享支撐，打造“一次申請(qǐng)、事項(xiàng)集成、一網(wǎng)辦理、聯(lián)動(dòng)辦結(jié)”的就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”創(chuàng)新服務(wù)新模式，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷高效辦理，切實(shí)提升參保群眾獲得感和滿意度。2025年3月底前，全面完成就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”省級(jí)應(yīng)用開發(fā)并全省推廣上線。

 

 

 

　　就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”集成提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員歷年賬戶家庭共濟(jì)查詢辦理（確認(rèn)-00253-023）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)備案查詢辦理（確認(rèn)-59629-003、確認(rèn)-59629-004、備案-71753-000）、十種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算等事項(xiàng)，并將門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷（給付-88276-001）和住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷（給付-88276-002）的申請(qǐng)辦理同步納入就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”聯(lián)辦范疇，為參保群眾提供未能異地就醫(yī)直接結(jié)算后的零星報(bào)銷兜底服務(wù)。參保人在申請(qǐng)辦理就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”時(shí)，實(shí)行“一次申請(qǐng)、集成聯(lián)動(dòng)、一次辦結(jié)”的高效辦成“一件事”服務(wù)。

 

 

　　在浙江省內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，有異地就醫(yī)需求及歷年賬戶家庭共濟(jì)使用需求的，滿足以下條件即可申請(qǐng)辦理：

 

　　1.異地就醫(yī)備案：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且正常享受醫(yī)保待遇的參保人員，在異地長(zhǎng)期居住生活或有臨時(shí)外出就醫(yī)需求，可按參保地規(guī)定辦理備案登記。

 

　　2.個(gè)賬共濟(jì)備案：參加職工醫(yī)保的參保人員，其個(gè)人歷年賬戶結(jié)余資金可以個(gè)人自愿承諾的方式，授權(quán)共濟(jì)給本人在省內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且正常享受醫(yī)療保障待遇的近親屬（包括父母、子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）。

 

　　3.就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算：含十種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算和醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且正常享受醫(yī)保待遇的參保人員，已辦理異地就醫(yī)備案、個(gè)賬共濟(jì)備案的，其相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用按參保地規(guī)定，可在省內(nèi)或跨省享受異地就醫(yī)直接結(jié)算。

 

　　4.醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且正常享受醫(yī)保待遇的參保人員，因系統(tǒng)故障或不具備聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件等因素，在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人先行墊付的，符合參保地規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷。

 

 

　　以參保人員線上提交就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”聯(lián)辦申請(qǐng)為主，在浙江省政務(wù)服務(wù)平臺(tái)“高效辦成一件事”專區(qū)設(shè)置就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”集成聯(lián)辦業(yè)務(wù)應(yīng)用，提供參保人員個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)備案和異地就醫(yī)備案查詢服務(wù)，并支持自主選擇填報(bào)就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷登記信息，完成各類就醫(yī)相關(guān)事項(xiàng)的聯(lián)辦申請(qǐng)，采用“一個(gè)入口、一次申請(qǐng)、系統(tǒng)推送、聯(lián)動(dòng)辦理”的服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)“一網(wǎng)通辦”。

 

 

　?。ㄒ唬﹥?yōu)化辦事流程。貫徹落實(shí)國(guó)家事項(xiàng)口徑規(guī)則，全面梳理涉及就醫(yī)報(bào)銷的各類事項(xiàng)，包括就醫(yī)備案、個(gè)賬共濟(jì)、結(jié)算報(bào)銷等，理順相關(guān)聯(lián)的事項(xiàng)辦理關(guān)系，形成就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”標(biāo)準(zhǔn)化辦事指南，同步在政務(wù)服務(wù)平臺(tái)完成服務(wù)事項(xiàng)配置和服務(wù)指南維護(hù)。通過醫(yī)保部門內(nèi)部事項(xiàng)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步簡(jiǎn)化流程，實(shí)現(xiàn)“一次性告知、一次性申請(qǐng)、一次性辦結(jié)”。

 

　　（二）開發(fā)統(tǒng)一受理端。依托全省醫(yī)保信息平臺(tái)和一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，圍繞就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”所涉事項(xiàng)，開發(fā)全省統(tǒng)一的受理端（包括PC端、移動(dòng)端、窗口端），通過數(shù)據(jù)共享交互，實(shí)施智能預(yù)填、智能核驗(yàn)、智能引導(dǎo)、智能搜索等功能，實(shí)現(xiàn)參保人員自主選擇、關(guān)聯(lián)事項(xiàng)一次性辦理等功能，并同步接入政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”系統(tǒng)。

 

　?。ㄈ└脑觳块T業(yè)務(wù)系統(tǒng)。根據(jù)就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”統(tǒng)一受理端建設(shè)需求，及時(shí)與技術(shù)支撐部門聯(lián)系對(duì)接，對(duì)應(yīng)用系統(tǒng)進(jìn)行適應(yīng)性改造，實(shí)現(xiàn)端口功能的統(tǒng)一優(yōu)化和建設(shè)。打通醫(yī)保信息平臺(tái)和政務(wù)服務(wù)“一網(wǎng)通辦”的數(shù)據(jù)通道，實(shí)現(xiàn)事項(xiàng)辦理狀態(tài)實(shí)時(shí)反饋、辦件數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享。

 

　?。ㄋ模y(cè)試及上線應(yīng)用。根據(jù)就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”聯(lián)辦業(yè)務(wù)應(yīng)用場(chǎng)景，組織部分地市開展聯(lián)調(diào)測(cè)試，及時(shí)調(diào)整完善業(yè)務(wù)功能模塊，進(jìn)一步提高群眾辦事體驗(yàn)，為全面推廣取得經(jīng)驗(yàn)、奠定基礎(chǔ)。待測(cè)試驗(yàn)收通過后，組織各地統(tǒng)一上線運(yùn)行，全面開展應(yīng)用。

 

 

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)保部門要高度重視，充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“高效辦成一件事”對(duì)提升我省醫(yī)保政務(wù)服務(wù)集成化水平、改善群眾辦事體驗(yàn)的重要性和緊迫性，建立工作協(xié)調(diào)機(jī)制，組建由業(yè)務(wù)骨干和技術(shù)人員共同參與的專項(xiàng)工作小組。

 

　　（二）強(qiáng)化部門協(xié)同。各級(jí)醫(yī)保部門要會(huì)同數(shù)據(jù)部門，嚴(yán)格按照整體部署要求，對(duì)就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”涉及的具體事項(xiàng)的業(yè)務(wù)流程、系統(tǒng)支撐、測(cè)試應(yīng)用等環(huán)節(jié)加大協(xié)作配合力度，形成工作合力。

 

　?。ㄈ┞鋵?shí)保障措施。各級(jí)醫(yī)保要建立完善與事權(quán)相匹配的業(yè)務(wù)機(jī)制，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)宣傳應(yīng)用。充分利用網(wǎng)絡(luò)、新媒體等載體，以簡(jiǎn)潔、簡(jiǎn)便方式告知群眾就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”的相關(guān)信息，并將宣傳與信息公開、政策解讀、社會(huì)監(jiān)督結(jié)合起來，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。對(duì)推進(jìn)中遇到的新情況、新問題要及時(shí)反饋省級(jí)部門，便于及時(shí)總結(jié)、及時(shí)優(yōu)化，不斷完善就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”工作機(jī)制，提高參保群眾知曉率、認(rèn)可度。

 

 

 

 

 

　　就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”。包含職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)備案查詢與辦理、基本醫(yī)保異地就醫(yī)備案查詢與辦理、十種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算、門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷醫(yī)保事項(xiàng)。

 

 

　　全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

 

 

　　在省內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且正常享受醫(yī)保待遇。

 

 

序號(hào)	申請(qǐng)材料	適用事項(xiàng)	材料來源
1	醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社?？?/div>	1、2、3、4	申請(qǐng)人提供，在線申請(qǐng)可實(shí)現(xiàn)身份實(shí)名認(rèn)證
2	家庭成員有效身份證件	1	申請(qǐng)人提供，在線申請(qǐng)可通過數(shù)據(jù)共享校驗(yàn)
3	個(gè)人承諾書	1、2	申請(qǐng)人填表簽名存檔，在線申請(qǐng)可電子簽名
4	醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)原件（含電子票據(jù)）	3、4	申請(qǐng)人提供
5	住院費(fèi)用匯總明細(xì)清單原件或復(fù)印件（加蓋醫(yī)院收費(fèi)章）	4	申請(qǐng)人提供
6	出院記錄原件或復(fù)印件	4	申請(qǐng)人提供

 

 

　　注：十種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算和醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算事項(xiàng)由參保人憑社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證在在兩定機(jī)構(gòu)直接辦理。

 

 

　　1. 線上：登錄浙江省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)“高效辦成一件事”專區(qū)辦理，或通過“浙里辦”APP“高效辦成一件事”專區(qū)辦理。

 

　　2. 線下：各醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦事窗口直接申請(qǐng)辦理。

 

　　五種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算和醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算事項(xiàng)均為參保人憑社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店端直接結(jié)算事項(xiàng)，無需申請(qǐng)辦理。

 

 

　　職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)辦理為即辦即結(jié)事項(xiàng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)備案事項(xiàng)辦理時(shí)限為1個(gè)工作日。醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷事項(xiàng)辦理時(shí)限為20個(gè)工作日，其余兩個(gè)事項(xiàng)為直接結(jié)算事項(xiàng)。

 

 

　　申請(qǐng)人可登錄浙江省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)“高效辦成一件事”專區(qū)或通過“浙里辦”APP“高效辦成一件事”查詢辦理結(jié)果。