黑龍江省醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算暫行辦法

　　各市（地）醫(yī)療保障局，各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)：

 

　　現(xiàn)將《黑龍江省醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

 

　　黑龍江省醫(yī)療保障局

 

　　2025年6月11日

 

　?。ㄖ鲃?dòng)公開）

 

　　黑龍江省醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算暫行辦法

 

　　第一章 總則

 

　　第一條 為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）及國家醫(yī)保局關(guān)于推進(jìn)醫(yī)藥貨款直接結(jié)算的工作要求，規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算行為，降低醫(yī)藥流通成本，助力優(yōu)化營商環(huán)境，結(jié)合工作實(shí)際，制定本辦法。 

 

　　第二條 本辦法適用于黑龍江省內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購的集采藥品、醫(yī)用耗材及國談藥品（以下簡稱“醫(yī)藥產(chǎn)品”）貨款的結(jié)算。

 

　　第三條 醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)（包括生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)）直接結(jié)算工作遵循以下原則。

 

　　（一）統(tǒng)一平臺(tái)、全程監(jiān)管。依托省醫(yī)保信息平臺(tái)建立全省統(tǒng)一的醫(yī)藥貨款結(jié)算系統(tǒng)（以下簡稱“結(jié)算系統(tǒng)”），實(shí)現(xiàn)采購、配送、結(jié)算全流程在線管理。 

 

　　（二）權(quán)責(zé)清晰、主體不變。醫(yī)保部門向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的主體責(zé)任不變，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購醫(yī)藥產(chǎn)品的主體責(zé)任不變，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)藥企業(yè)結(jié)算醫(yī)藥產(chǎn)品貨款的主體責(zé)任不變。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)采購主體責(zé)任，醫(yī)保部門受委托代為結(jié)算。 

 

　　（三）省級(jí)組織、屬地結(jié)算。省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織市（地）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展結(jié)算，監(jiān)督指導(dǎo)結(jié)算實(shí)施；市（地）醫(yī)保部門按屬地化原則負(fù)責(zé)代統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)藥企業(yè)撥付貨款。

 

　?。ㄋ模┓€(wěn)妥推進(jìn)、分步實(shí)施。2025年基本實(shí)現(xiàn)國家組織集采中選藥品和醫(yī)用耗材、醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)談判藥品的直接結(jié)算，2026年全面實(shí)現(xiàn)集采中選藥品和醫(yī)用耗材、醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)談判藥品的直接結(jié)算。選取部分市（地）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與結(jié)算系統(tǒng)測(cè)試，系統(tǒng)完善穩(wěn)定后推廣至全省。 

 

　　第二章 結(jié)算流程

 

　　第四條 采購與配送。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省醫(yī)保信息平臺(tái)藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)（以下簡稱“招采子系統(tǒng)”）提交采購訂單，醫(yī)藥企業(yè)按訂單配送醫(yī)藥產(chǎn)品，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)收后5個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)入庫信息。 

 

　　第五條 對(duì)賬與申請(qǐng)。醫(yī)藥企業(yè)每月10日前在結(jié)算系統(tǒng)提交上月結(jié)算申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月15日前完成對(duì)賬復(fù)核。逾期未確認(rèn)的，系統(tǒng)默認(rèn)生成結(jié)算數(shù)據(jù)，如有差錯(cuò)由責(zé)任方承擔(dān)。 

 

　　第六條 支付與扣減。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月20日前從應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付的月度醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用中扣減醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)付貨款，用于轉(zhuǎn)移支付醫(yī)藥企業(yè)，優(yōu)先從職工醫(yī)保費(fèi)用中扣減，不足部分扣減居民醫(yī)保費(fèi)用，扣減醫(yī)藥企業(yè)貨款后剩余應(yīng)付醫(yī)保費(fèi)用及時(shí)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付的醫(yī)保費(fèi)用不足應(yīng)付醫(yī)藥企業(yè)貨款的，按等比例原則均等支付所涉醫(yī)藥企業(yè)貨款，應(yīng)付余額月度對(duì)賬后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30日內(nèi)自行支付。

 

　　第七條 收款確認(rèn)與糾紛處理。醫(yī)藥企業(yè)收到貨款后5個(gè)工作日內(nèi)在結(jié)算系統(tǒng)確認(rèn)，逾期未確認(rèn)的暫停結(jié)算資格。各市（地）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭設(shè)立糾紛處理小組，對(duì)結(jié)算爭議原則上“7日內(nèi)響應(yīng)、15日內(nèi)解決”。 

 

　　第三章 信息化建設(shè)與數(shù)據(jù)管理

 

　　第八條 建設(shè)統(tǒng)一結(jié)算系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)采購訂單、配送確認(rèn)、對(duì)賬復(fù)核、支付扣減全流程線上操作。結(jié)算系統(tǒng)需與招采子系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)、銀行支付系統(tǒng)對(duì)接，確保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享。 

 

　　第九條 自動(dòng)審核和崗位復(fù)核。采用結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)審核，只審核形式，不審核內(nèi)容。內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性由采購雙方承擔(dān)。自動(dòng)校驗(yàn)采購數(shù)據(jù)、票據(jù)與配送記錄的一致性，減少人工干預(yù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立獨(dú)立復(fù)核結(jié)算崗，資金撥付前雙崗復(fù)核，確保電子支付數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。 

 

　　第四章 職責(zé)分工

 

　　第十條 省級(jí)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌政策制定，監(jiān)督指導(dǎo)省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展結(jié)算工作。 

 

　　第十一條 省公共資源交易中心負(fù)責(zé)對(duì)違規(guī)企業(yè)失信行為進(jìn)行信用評(píng)級(jí)，并根據(jù)裁量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)處置。

 

　　第十二條 省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全省經(jīng)辦操作規(guī)程，指導(dǎo)組織市（地）級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施結(jié)算工作，按月生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表，督導(dǎo)各市（地）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)，協(xié)調(diào)處理糾紛。

 

　　第十三條 市（地）級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按月?lián)芨督y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購貨款，處理糾紛。

 

　　第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確保采購數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確，按時(shí)完成對(duì)賬復(fù)核確認(rèn)，承擔(dān)醫(yī)?；鸩蛔阖浛钣囝~的直接支付責(zé)任。  

 

　　第十五條 醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)準(zhǔn)確維護(hù)收款賬戶信息，及時(shí)提交結(jié)算申請(qǐng)，配合糾紛核查，確保交易真實(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。 

 

　　第五章 保障措施

 

　　第十六條 強(qiáng)化督導(dǎo)監(jiān)管。各級(jí)醫(yī)保部門要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算效率納入定點(diǎn)協(xié)議管理內(nèi)容。對(duì)醫(yī)?；饟芨逗蟛蛔悴糠滞锨坟浛畹亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)督促整改。對(duì)不守誠信、無正當(dāng)理由不按時(shí)供貨的醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)保部門加強(qiáng)監(jiān)管，視情依規(guī)處理。 

 

　　第十七條 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控。各市（地）醫(yī)保部門要定期開展結(jié)算數(shù)據(jù)與資金流向交叉復(fù)核，嚴(yán)查虛假交易。建立“黑名單”制度，對(duì)騙取醫(yī)?；鸬尼t(yī)藥企業(yè)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法追責(zé)。 

 

　　第十八條 加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)開展相關(guān)政策和操作培訓(xùn)，確保熟練使用結(jié)算系統(tǒng)。依托12393醫(yī)保服務(wù)熱線設(shè)立咨詢專線，實(shí)時(shí)解答問題。 

 

　　第六章 附則

 

　　第十九條 如遇國家和省政策調(diào)整，按調(diào)整后的政策執(zhí)行。

 

　　第二十條 若因不可抗力無法完成醫(yī)藥產(chǎn)品貨款直接結(jié)算工作的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)同級(jí)醫(yī)保行政部門同意，結(jié)合工作實(shí)際調(diào)整。

 

　　第二十一條 本辦法由黑龍江省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起施行，有效期2年。