一年為廣州醫(yī)保節(jié)約11億 大數(shù)據(jù)DRGs帶來什么？

　　醫(yī)藥網(wǎng)10月15日訊　廣州市自2018年實施大數(shù)據(jù)DRGs，為這種復(fù)雜的新型醫(yī)保支付方式，提供了難得的示范。

 

　　按疾病分組+治療方式組合，大數(shù)據(jù)DRGs分組超過1萬種，可覆蓋9成以上病例。

 

　　由于分組融入了治療方式的因素，成本較高的診療也能被支付，醫(yī)院更能放開手腳實踐新技術(shù)。

 

　　過往醫(yī)院對于診療服務(wù)的隨意定價，被大數(shù)據(jù)精算生成的“平均價格”所約束。“暗箱操作”失去空間。

 

　　全面推廣大數(shù)據(jù)DRGs一年，廣州市2018年節(jié)約醫(yī)保費用近一成，約11個億。

 

　　上海于2019年部分試行大數(shù)據(jù)DRGs。國家醫(yī)保局也已將此納入醫(yī)保智能監(jiān)控示范點。

 

　　廣東省人民醫(yī)院普外科護士長王姍（化名）沒有料到，2018年醫(yī)院實施了一整年的大數(shù)據(jù)DRGs（基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費）后，不僅給醫(yī)保省了錢，科室團隊還拿到了獎勵。

 

　　廣州是全國最早實行大數(shù)據(jù)DRGs醫(yī)保支付的城市，時任廣東省副省長余艷紅在上海見了大數(shù)據(jù)DRGs的發(fā)起人，回粵后不久就推動了試點。上海的課題組隨后到了廣州，對廣州市331家醫(yī)院、850多萬條出院病案首頁數(shù)據(jù)進行了分析。在此基礎(chǔ)上，2018年元旦，大數(shù)據(jù)DRGs在廣州全面啟動。

 

　　2019年5月，國家醫(yī)保局在全國推廣醫(yī)保智能監(jiān)控示范點，大數(shù)據(jù)DRGs是醫(yī)保智能監(jiān)控示范點的工作內(nèi)容之一。

 

　　大數(shù)據(jù)DRGs與傳統(tǒng)DRGs最大的區(qū)別是不設(shè)人為的分組器。以廣州市為例，全市病例的全樣本歸類為1688個相似的疾病診斷，再與不同的治療方式組合，總計形成約12000個病種組合。在醫(yī)?？傤~控制的前提下，每種病種組合被給予一定的分值，每家醫(yī)院的總分值乘以費率的結(jié)果，即是每年醫(yī)保支付給醫(yī)院的費用。

 

 

　　廣州市自2017年初從單病種付費向傳統(tǒng)DRGs轉(zhuǎn)變，又在不到一年的時間迅速轉(zhuǎn)向大數(shù)據(jù)DRGs。期間曾遭到“激烈的反對”。經(jīng)過一年的試點，如今改革逐漸順暢。

 

 

　　大數(shù)據(jù)DRGs的新系統(tǒng)上線以后，王姍的直接感受是：以前醫(yī)院醫(yī)保處每月都要發(fā)統(tǒng)計結(jié)果給各個科室核實，但2018年此項工作徹底消失了。

 

　　按傳統(tǒng)DRGs， 腫瘤項目的價格是2萬一口價，但在實際工作中很多病例都會超支，一個月下來總要超支幾十萬到上百萬。

 

　　 “基本上每個月都很郁悶，那時候系統(tǒng)需要人工核對每一個治療組，查清楚每個病人超了多少，節(jié)余了多少。每個治療組都要花很大人力去完成核算。”王姍說，“2018年新系統(tǒng)上線以來，這項工作就再沒做過，對臨床工作是一個最大的改善。”

 

　　更重要的變化是大數(shù)據(jù)DRGs對于疾病與治療方式的支付價格更合理了。例如，按以前的醫(yī)保管理，胃腸疾病住院的均次價格約2萬，但實際上闌尾炎的花費只要9000元，而胃癌的花費高達8萬。因此，科室收了高價的病例就要去找一些低價的病例來對沖均次額度，這種方式簡單粗暴。

 

　　廣東省人民醫(yī)院副院長袁向東說，過去醫(yī)院用總額加均次這兩個指標(biāo)核定支付價格，但是公立醫(yī)院不可能因為病例價格低而拒收患者，“比如做一個主動脈夾層手術(shù)，需要35萬，但均次價格是2萬6，那科室就得收很多別的病歷來平帳，因為最后是要核算到科室的?，F(xiàn)在是按疾病難度和消耗的資源形成的分值進行醫(yī)保支付，所以35萬就是35萬。”

 

 

　　按不同的實際價格支付，減少了上述組內(nèi)交叉互補的現(xiàn)象。在這種方式下，過去煩惱王姍的超支現(xiàn)象就消失了。在這樣的價格下，再通過加速康復(fù)等方法縮短了治療周期，就可以實現(xiàn)合理的結(jié)余，一般可節(jié)約一成左右。

 

　　不過，新系統(tǒng)對醫(yī)生的用藥是有約束的，電腦屏幕上經(jīng)常會跳出對醫(yī)保用藥限制提醒的彈框。

 

　　 “經(jīng)常聽到一些醫(yī)生在內(nèi)部群里叫，用藥管理比以前更嚴了。以前醫(yī)生基本上想開什么藥都能開，現(xiàn)在醫(yī)生主要用基本的藥，如果有特殊需要，再走申請程序。”王姍說。但在她印象里，雖有用藥限制，但并未出現(xiàn)醫(yī)生治不好病的情況。

 

　　耗材的情況也大大改善，袁向東說，2018年醫(yī)保內(nèi)耗材費用下降很明顯。大數(shù)據(jù)系統(tǒng)上線以后，他對后臺數(shù)據(jù)管理的意識越來越強。目前公立醫(yī)院績效考核的55個指標(biāo)里，50個是量化指標(biāo)，就是大數(shù)據(jù)統(tǒng)計的結(jié)果。

 

　　他每天都要關(guān)注數(shù)據(jù)，“醫(yī)保、醫(yī)院，二者是越來越緊密的關(guān)系，在保證質(zhì)量的情況下，也要知道費用是怎么回事。” 大數(shù)據(jù)DRGs還倒逼了醫(yī)院病案首頁的質(zhì)量提升，因為改革完全基于病案首頁的數(shù)據(jù)來決定醫(yī)保支付。

 

 

　　這是否意味著大數(shù)據(jù)DRGs依賴信息化技術(shù)即可，不需要太多人為干預(yù)？

 

　　袁向東提及改革中的經(jīng)驗，卻在意料之外：省人民醫(yī)院推動大數(shù)據(jù)DRGs的過程中，起關(guān)鍵作用的竟然是護士長。

 

　　 “大部分科室里其實都是護士長當(dāng)家，大專家哪有時間，越是大牌越是如此，所以我們要把護士長的潛力發(fā)揮出來。” 在他看來，科室主任與護士長往往是“男閨蜜與女閨蜜”的關(guān)系。

 

　　王姍曾發(fā)過一篇論文，講述了她所在的科室如何做醫(yī)護一體化的合理監(jiān)管用藥。在實行大數(shù)據(jù)DRGs之前的幾年，科室主任就已授權(quán)給她，如果發(fā)現(xiàn)不合理用藥，可直接停藥。不過，她并未太多干涉醫(yī)囑。

 

　　2018年的試點結(jié)果出來，因在節(jié)約醫(yī)保資金的工作中表現(xiàn)突出，市醫(yī)保局獎勵了廣東省人民醫(yī)院等近四成的廣州市各家醫(yī)院。過去，醫(yī)院醫(yī)保處要一個個科室去宣傳，現(xiàn)在則是各個科室主動致電醫(yī)保處，預(yù)約溝通時間。以前病案科要求臨床科室修改病案首頁，臨床科室根本不理，現(xiàn)在都主動來學(xué)習(xí)。

 

　　大數(shù)據(jù)DRGs中有一個分值單價（即費率）的概念，類似于點數(shù)法，以保證醫(yī)保最后的運行結(jié)果不超過年初的總額預(yù)算，也可理解為過去的“工分”。

 

　　醫(yī)院事先不知道當(dāng)年的分值單價，一年結(jié)束后，全市的總額預(yù)算除以所有醫(yī)院的總分值，才可得出分值單價的具體金額。此外，不同級別的醫(yī)院再乘以各自的權(quán)重，以及重點學(xué)科加入一定的系數(shù)，調(diào)整醫(yī)院的費用趨于更合理。2018年廣州分值單價是15元左右。

 

　　今年6月，廣州市2018年大數(shù)據(jù)DRGs運行結(jié)果公布，顯示全年新增參保人員86萬，但醫(yī)保費用增長控制在8%左右。同時就醫(yī)人次下降，人頭人次比下降，醫(yī)院住院病人總體趨勢下降，參保人員的支付費用也下降了。

 

　　全市當(dāng)年醫(yī)?？傤~預(yù)付127億元，但一年下來醫(yī)院實際只發(fā)生了116億元，相當(dāng)于大數(shù)據(jù)DRGs的實施，為廣州市醫(yī)保在2018年省了11個億。

 

 

　　繼廣東省試點之后，2019年初上海也加入了大數(shù)據(jù)DRGs的改革試點中，先拿出新華醫(yī)院、上海市第十人民醫(yī)院等作為試點。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任高解春在不久前的一次醫(yī)院管理閉門會上說，預(yù)期兩年左右大數(shù)據(jù)DRGs就會擴大推廣范圍。

 

　　復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所副所長章濱云認為，大數(shù)據(jù)DRGs的分類，不單包括疾病診斷，也包括了治療方法，這種“診斷+治療”的分類組合是改革可行的關(guān)鍵。“比如冠心病，可以裝支架也可以有別的治療方式，如果用一種價格，分類就太粗了。”

 

　　大數(shù)據(jù)DRGs的分組方式分為三步，首先是以疾病診斷相似進行歸類，總計1098個；然后，在此基礎(chǔ)上疊加不同的治療方式組，形成“疾病診斷歸類+治療方式”的組合，形成目前約3000組的二級目錄；最后，在二級目錄的基礎(chǔ)上，再對同一個診斷與不同的治療方式進行組合，最后得到了目前約14000組核心病種組合，即“三級分組”。

 

　　章濱云表示，這樣細化的“診斷+治療”分類組合，也更容易進行醫(yī)院之間的學(xué)科比較和費用比較。“病種診斷+治療的疑難危重程度數(shù)據(jù)，可以反映不同醫(yī)院同一科室的診療水平和病種難易；同一個診斷+治療組合，不同醫(yī)院之間亦可進行費用比較。只按診斷是無法進行橫向比較的。比如，你無法比較中山醫(yī)院、仁濟醫(yī)院和瑞金醫(yī)院的冠心?。ㄙM用），但是如果說冠心病的PTCA（經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)的簡稱）治療，那三個醫(yī)院就可以比出來了。”

 

　　融入了治療方式的分類組合，令大數(shù)據(jù)DRGs對診療新技術(shù)更為開放。以玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)為例，傳統(tǒng)DRGs的支付價格為1.19萬元一例。但按照不同的治療方式，實際價格最低有5000多元，最高達1.9萬。按傳統(tǒng)DRGs的一口價，醫(yī)院就會傾向于多做簡單的手術(shù)。

 

　　再以冠心病的治療為例，“相比藥物治療，PTCA治療的價格要高得多。如果只依據(jù)診斷分組來制定DRGs的一口價，對同一種診斷分組的不同治療方式都按均價支付，那么醫(yī)院就沒有動力采用成本較高的PTCA治療。這就會阻礙新技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展。”章濱云說。

 

　　袁向東在實踐中體會，醫(yī)院與醫(yī)保之間的溝通是必不可少的。“我們要主動與醫(yī)保溝通，把常見病的費用控制下來的同時，也能拿一些錢去發(fā)展新的技術(shù)。”

 

　　大數(shù)據(jù)DRGs的設(shè)計者許速坦言，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，設(shè)備日趨先進，藥品不斷革新，總體治療質(zhì)量持續(xù)上升，醫(yī)療總體費用的增長是必然的。在中國，隨著老齡化的突出以及居民消費價格指數(shù)（CPI）增長，醫(yī)療整體費用不增長更是不可能。不合理的部分，才是需要控制的地方。

 

　　但是否會出現(xiàn)另外一種情況，當(dāng)組別細分以后，醫(yī)院又傾向于多做難度大、價格高的治療方法，使組別高靠，令簡單組別消失？

 

　　許速認為，治療中難度大、難度小并存才是一種合理的常態(tài)，不可能出現(xiàn)一個醫(yī)院里只有復(fù)雜的手術(shù)。為了避免組別高靠，大數(shù)據(jù)DRGs引入了平衡指數(shù)，就是把全市全樣本的數(shù)據(jù)計算出低資源、高資源治療方法的比值，然后用這個比值再與每一家醫(yī)院低資源、高資源的比值進行比較，看其偏離程度，可在一定程度上避免組別高靠。

 

 

　　八點健聞曾刊發(fā)《馬云退休前阿里一筆新投資，與醫(yī)保支付新機制異曲同工》一文，對大數(shù)據(jù)DRGs的技術(shù)情況作過詳細介紹。從技術(shù)上而言，它與傳統(tǒng)DRGs的最大區(qū)別是不設(shè)分組器，通過一個區(qū)域的全樣本數(shù)據(jù)依據(jù)“診斷+治療方法”進行同質(zhì)化歸納和精細化分類。它隨大數(shù)據(jù)技術(shù)成熟而來，是時代的產(chǎn)物。

 

 

　　然而這些還只是技術(shù)的表象，大數(shù)據(jù)DRGs的思想本質(zhì)已與傳統(tǒng)DRGs大相徑庭——它試圖通過全樣本的技術(shù)條件，在最難市場化的醫(yī)療領(lǐng)域引入合理的市場機制，最終解決醫(yī)療服務(wù)這樣一個不完全市場的效率難題。

 

　　例如，某位患者來醫(yī)院治療闌尾炎，這時候他的支付價格主要取決于醫(yī)生的選擇。

 

　　 “醫(yī)療市場是失靈的，病人無法判斷，”許速說，“如果醫(yī)生本身的價值取向正確，那不是問題，但如果醫(yī)生有利益驅(qū)動，就會形成費用的上升。”

 

　　衛(wèi)生改革最困難的地方是對于衛(wèi)生成本的發(fā)現(xiàn)，因為對于同樣一個診斷，治療方式是不同的；而同一個診斷在不同的醫(yī)生手里，或者面對不同年齡、不同程度的患者，治療也不相同。而大數(shù)據(jù)DRGs在全樣本環(huán)境中，實現(xiàn)了隨機發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生成本的均值。

 

　　復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院應(yīng)曉華教授對此有一番解釋：如果把出院病例看做一個產(chǎn)品，該產(chǎn)品原先的價格，取決于醫(yī)院所選擇的服務(wù)和藥品等，這意味著醫(yī)院有能力單方面改變交易價格?，F(xiàn)在，當(dāng)以平均費用或者成本作為交易價格時，醫(yī)院再不能人為改變價格，而是成為“市場價格”的接受者，這是市場機制運行的基礎(chǔ)條件。

 

　　 “醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)很特殊，不能完全按市場。但市場是解決效率問題的最好手段，很多市場的機制、競爭的機制應(yīng)該被采納。設(shè)置單個醫(yī)院不能影響的支付價格，醫(yī)院再無法通過調(diào)整價格獲得收益，只能通過改善管理，降低成本，贏得醫(yī)院之間的成本優(yōu)勢，形成成本最小化激勵，不同醫(yī)院的有效競爭才會形成。”

 

　　大數(shù)據(jù)全樣本的環(huán)境下，單個醫(yī)院雖不能左右，但是所有醫(yī)院的行為可以動態(tài)改變最終的價格，相當(dāng)于發(fā)揮了市場機制的作用，這是大數(shù)據(jù)DRGs與傳統(tǒng)DRGs有本質(zhì)區(qū)別的地方。3000個“二級目錄”是用作政府宏觀調(diào)控，但1.4萬“三級分組”則更多發(fā)揮了市場“無形之手”的作用。

 

　　許速認為，大數(shù)據(jù)并非要把醫(yī)生、醫(yī)院、患者以及醫(yī)保作為互相的對立面，而是讓各方成為整體生態(tài)的組成部分，“如何在這個經(jīng)濟體里兼顧各方利益，這是改革的一個關(guān)鍵。”

 

　　每一個疾病診斷加上治療方法，都有在大數(shù)據(jù)全樣本中的標(biāo)準定位，反映它的資源消耗程度。在此基礎(chǔ)上，大數(shù)據(jù)DRGs分析出病例組合指數(shù)（case-mix Index，簡稱CMI）、藥品指數(shù)以及耗材指數(shù)，這些標(biāo)準形成了對公立醫(yī)院產(chǎn)出的評價。

 

　　許速說，“我們衡量一個醫(yī)院的定位，它到底是內(nèi)涵發(fā)展還是規(guī)模發(fā)展，過去我們沒有量化，現(xiàn)在有了大數(shù)據(jù)都知道了。”

 

　　大數(shù)據(jù)DRGs也有空子可鉆，需要加強監(jiān)管

 

　　袁向東提到，目前大數(shù)據(jù)DRGs還沒有區(qū)分患者的年齡、性別等因素的影響。不過，應(yīng)曉華曾有課題組，納入上海市二級醫(yī)院22萬個病例，三級醫(yī)院45萬個病例，研究年齡、性別、住院天數(shù)對于費用的影響。結(jié)果是這些因素對整體費用的影響很低，尤其是在一個大樣本、全體的病人當(dāng)中。

 

　　應(yīng)曉華真正擔(dān)心的是，大數(shù)據(jù)DRGs與很多傳統(tǒng)DRGs一樣，目前僅覆蓋住院服務(wù)甚至是部分住院服務(wù)，他認為是不夠的。這種情況下，對于醫(yī)院而言，只需要把醫(yī)保報銷范疇中住院部分做低就可獲益，因此，醫(yī)生如果把費用轉(zhuǎn)移到報銷范疇外，或者把住院費用轉(zhuǎn)移到門診當(dāng)中，就能因此而獲益。

 

　　目前，能將支付做到患者端，包括了住院與門診，只有國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心推出的C-DRG，八點健聞也曾詳細記錄過它在三明實踐的效果。

 

　　無論是哪一種DRGs，分組器的本質(zhì)均是產(chǎn)品同質(zhì)化工具，核心是成本最小化激勵與效率提升。與此同時，也要特別關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的潛在風(fēng)險，保證同質(zhì)化的病人和同質(zhì)化的產(chǎn)出。

 

　　應(yīng)曉華說，“DRGs的管理，一定要加強質(zhì)量監(jiān)管，減少醫(yī)院道德風(fēng)險，如類似輕病人重診斷，推諉嚴重病人等，同時關(guān)注醫(yī)院選擇低質(zhì)量低價格的服務(wù)和藥品，進而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者轉(zhuǎn)歸，這些都需要在政策設(shè)計中有所考慮。”